document inspiré de
L’examen médical périodique de
l’adulte
2009
Sommaire
Les pratiques cliniques préventives .............................................................. 4
Maladies cardiovasculaires et
respiratoires
Tabagisme ......................................................................................................... 5
Alimentation ...................................................................................................... 6
Dyslipidémies .................................................................................................... 7
Obésité ............................................................................................................. 8
Hypertension artérielle ....................................................................................... 9
Activité physique ............................................................................................... 10-11
Diabète de type 2 .............................................................................................. 12
Anévrysme de l’aorte abdominale ...................................................................... 12
Cancers
Cancer colorectal .............................................................................................. 13
Cancer du sein .................................................................................................. 13
Cancer du col utérin .......................................................................................... 14
Cancer du poumon ............................................................................................ 14
Cancer de la peau ............................................................................................. 14
Cancer de la prostate ........................................................................................ 15
Maladies infectieuses
Diphtérie-tétanos-coqueluche ............................................................................ 16
Poliomyélite ....................................................................................................... 16
Rubéole ............................................................................................................ 17
Rougeole-oreillons ............................................................................................. 17
Varicelle ............................................................................................................ 18
Hépatites A et B ................................................................................................ 19
Pneumocoque ................................................................................................... 20
Méningocoque .................................................................................................. 21
Influenza ............................................................................................................ 22
Virus du papillome humain ................................................................................. 23
Tuberculose ...................................................................................................... 23
Zona ................................................................................................................. 24
Infections transmissibles sexuellement ou par le sang ........................................... 24
Sommaire (Suite…)
Traumatismes et déficits sensoriels
Chutes chez les aînés ......................................................................................... 24
Sécurité routière ................................................................................................ 25
Audition et vision ............................................................................................... 26
Ostéoporose ..................................................................................................... 27-28
Problèmes psychosociaux
Abus d’alcool et de substances .......................................................................... 29
Déficit cognitif ................................................................................................... 30-31
Violence familiale ............................................................................................... 31-32
Dépression et suicide ......................................................................................... 32-33
Santé buccodentaire
Brossage des dents ............................................................................................ 34
Utilisation de la soie dentaire .............................................................................. 34
Détartrage ......................................................................................................... 35
Abandon du tabac ............................................................................................. 34
Utilisation d’un gel ou d’un rince-bouche ............................................................ 35
Les pratiques
cliniques préventives
Ces recommandations découlent des données probantes en prévention primaire adulte pour le clinicien et des plus RÉCENTES lignes directrices québécoises, canadiennes ou américaines pertinentes. Ce document de référence se veut un aide-mémoire utile pour faciliter la prévention dans le cadre de l’examen médicale périodique. Il est accompagné d’une grille sommaire à personnaliser pour chaque patient et à employer lors des visites périodiques ou de façon opportuniste comme outil facilitant la médecine préventive.
Six grands thèmes
Vous sont présentés pour mieux regrouper les pratiques
préventives :
Les maladies cardiovasculaires et
respiratoires
Les cancers
Les maladies infectieuses
Les traumatismes et déficits sensoriels
Les problèmes psychosociaux
Les
problèmes dentaires
La moitié des décès peuvent être prévenus : une bonne raison pour parler de prévention.
Maladies
cardiovasculaires et respiratoires
Tabagisme
Le tabagisme actif
est responsable de 30% des maladies cardiovasculaires, de 85% des cancers du
poumon et de 85% des maladies pulmonaires obstructives chroniques. C’est las
cause directe de 10 400 morts par an au Québec. La fumée du tabac
secondaire affecte près du quart des Québécois et 209 en meurent chaque année.
Les interventions préventives suivantes ont été démontrées efficaces :
Identifier et documenter l’évolution du statut tabagique;
Encourager tout fumeur prêt à cesser de fumer en employant à la fois le counselling et le traitement médicamenteux;
Prescrire des aides pharmacologiques-parfois même plus d’un agent nécessaire;
L’intervention par le clinicien, même brève, est efficace;
Utiliser l’approche motivationnelle afin d’augmenter les chances d’arrêt pour le fumeur qui n’est pas prêt à cesser de fumer;
Plus le counselling (individuel, de groupe ou téléphonique) est fréquent et prolongé, plus on obtient de résultats.
Alimentation
Le counselling en
faveur d’une saine alimentation est recommandé pour la population en général au
Canada (Guide alimentaire canadien, 2007) et pour répondre aux besoins
nutritionnels de certains groupes à risque (exemple : diabétiques). On
considère prudent d’envisager d’orienter les sujets à risque vers un(e)
diététiste.
Le nombre de portions quotidiennes dans chaque groupe d’aliments a changé et fut établi selon le sexe et l’âge :
Chez l’adulte (en général)
3. Légumes et fruits – de 7 à 10 portions, dont au moins 2 de légumes;
Il faut également prescrire de la vitamine D chez les plus de 50 ans et du calcium au besoin (voir la section sur l’ostéoporose), sans oublier l’acide folique (au moins 400 microgrammes par jour) aux femmes en âge de procréer au moins 10 semaines avant la grossesse jusqu’à l’allaitement.
Dyslipidémies
Selon le groupe de
travail canadien sur l’hypercholestérolémie et autres dyslipidémies (nouveau
consensus à paraître à la fin de 2009), un bilan lipidique devrait être
effectué tous les 1 à 3 ans chez tous les hommes de 40 à 70 ans et toutes les
femmes de 50 à 70 ans. Les patients porteurs d’une maladie cardiovasculaire
connue devraient faire ce bilan annuellement et les diabétiques tous les 1 à 3
ans.
La recommandation s’applique également aux hommes et aux femmes plus jeunes avec des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires, comme le tabagisme, l’hypertension artérielle, les dyslipidémies, l’obésité, la sédentarité et les antécédents familiaux précoces de maladies cardiovasculaires, pour n’en citer que les principaux. Le counselling alimentaire intensif (plus de 6 séances de plus de 30 minutes) est reconnu efficace pour modifier les habitudes alimentaires des patients présentant de l’hyperlipidémie ou d’autres facteurs de risque de maladies chroniques reliées à l’alimentation, comme l’embonpoint et l’obésité.
Les cibles visées doivent prendre en compte l’ensemble des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires.
La décision de commencer un traitement pharmacologique intervient généralement après une tentative infructueuse de modifier le bilan lipidique par un changement des habitudes de vie, au cours d’une période de 6 mois.
L’Aspirine
L’aspirine est proposée, en prévention primaire, pour les hommes de 45 à 79 ans et les femmes de 55 à 79 ans pour réduire les risques vasculaires, s’il n’y a pas de désavantage gastrique (USPSTF, 2009).
Obésité
Le groupe d’experts
d’Obésité Canada (2007) recommande la mesure de l’indice de masse corporelle et
du tour de taille chez tous les adultes.
La glycémie à jeun et le bilan lipidique l’évaluation des enzymes hépatiques et l’analyse d’urine doivent être mesurés chez la personne avec embonpoint ou obèse. Il importe également de dépister les troubles de l’humeur et de l’alimentation.
Une corrélation claire a été établie entre le tour de taille
qui reflète l’accumulation de graisse viscérale, et le risque cardiovasculaire.
Chez l’homme, la valeur limite doit maintenant se situer à
Ensuite il importe d’évaluer la motivation du patient à
modifier son comportement et les obstacles à la perte de poids. L’alimentation
doit être réduite en énergie de 500 à 1000 kcal par jour, ce qui représente une
perte de 0,5 à
La pratique régulière de 30 à 60 minutes par jour d’activité aérobique, d’intensité modérée et à long terme (1 an) chez l’adulte obèse, avec ou sans recommandation nutritionnelle, a été associée à une diminution de poids. Cependant, les données ne permettent pas de déterminer si la pratique régulière et à long terme d’activité physique, avec ou sans recommandation nutritionnelle, est suffisante pour obtenir une diminution de l’obésité abdominale. L’ajout d’un agent pharmacologique pourra être considéré si la modification des ces habitudes de vie n’entraîne pas les résultats souhaités.
Hypertension artérielle
Il est recommandé de
mesurer la tension artérielle de chaque patient à chaque visite médicale
appropriée.
Le programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH, 2009) considère que le diagnostic devrait être établi rapidement, surtout en présence d’un risque cardiovasculaire élevé, en utilisant l’une de ces trois méthodes validées : la mesure standardisée au cabinet, le monitoring ambulatoire et l’auto-mesure à domicile. Une tension artérielle mesurée à la maison, et soutenue à plus de 135/85 mmHg, et un diagnostic d’hypertension. Selon de PECH, le plan de traitement des hypertendus doit tenir compte de l’évaluation globale du risque cardiovasculaire. La modification des habitudes de vie est la pierre angulaire du traitement antihypertenseur et anti-athérosclérotique. La consommation de sodium ne devrait pas dépasser 2300 mg par jour (soit l’équivalent de 1 cuillère à thé – il est surtout présent dans les aliments transformés), la perte de poids, la diète DASH, l’activité physique (au moins 120 minutes/semaine) et la réduction de la consommation d’alcool font baisser la tension artérielle autant qu’un médicament pour chacune de ces mesures non –pharmacologique.
Le traitement pharmacologique est également recommandé, le cas échéant, en ciblant des valeurs à moins de 140/90 mmHg ou de 130/80 pour les patients cardiaques, diabétiques ou insuffisants rénaux. La diminution des maladies cardiovasculaires est aussi fonction du degré d’abaissement de la tension. Chez les plus de 65 ans, on cible davantage 150/80 mmHg. Une attention particulière devrait être portée à l’observance du traitement.
Activité physique
Il existe des preuves
démontrant de façon très convaincante que la pratique régulière d’activités
physiques est requise pour la santé des adultes de tout âge. Voilà le constat
auquel sont parvenus le comité scientifique de Kino-Québec (2009) et le U.S.
Department of Health and Human Services (USDHHS, octobre 2008).
Le comité scientifique de Kino-Québec suggère donc aux médecins de conseiller à leurs patients d’éviter la sédentarité et de profiter de toutes les occasions – loisirs, déplacements, tâches quotidiennes – pour pratiquer diverses activités physiques.
Les adultes de 18 à
64 ans :
Devraient faire, chaque semaine, au moins 150 minutes d’activités aérobique d’intensité moyenne, ou au moins 75 minutes d’intensité élevée, ou une combinaison équivalente; on recommande des séances d’au moins 10 minutes, préférablement réparties sur au moins trois jours;
Auraient avantages à faire, chaque semaine, 300 minutes d’activité aérobique d’intensité moyenne, ou 150 minutes d’intensité élevée, ou une combinaison équivalente afin d’accroître les effets bénéfiques sur la santé;
Devraient également faire, deux fois ou plus par semaine, des exercices de musculation sollicitant les grands groupes musculaires.
Les adultes de 65 ans et plus :
Devraient essayer de suivre les recommandations précédentes; en cas d’impossibilité – que ce soit pour des problèmes de santé chroniques ou pour d’autres raisons - , ils devraient être aussi actifs que possible;
Devraient faire également des exercices d’équilibre et de flexibilité afin de réduire le risque de chute.
Les adultes souffrant
d’incapacités physiques :
Devraient aussi essayer de suivre les recommandations précédentes; si ce n’est pas possible, ils devraient être aussi actifs qu’ils le peuvent et éviter la sédentarité.
Les femmes enceintes
et celles qui ont accouché récemment
Les femmes en santé qui ne font pas déjà de l’activité physique d’intensité élevée devraient faire, chaque semaine, au moins 150 minutes d’activité aérobique d’intensité moyenne, préférablement répartie sur au moins trois jours.
Les femmes qui pratiquent régulièrement des activités aérobiques d’intensité élevée, ou qui font un important volume hebdomadaire d’activité physique, peuvent continuer leurs activités avec l’accord de leur médecin.
Ce qu’on entend par intensité moyenne ou
élevée
Une activité
aérobique d’intensité moyenne;
S’accompagne d’un léger essoufflement.
Une activité
aérobique d’intensité élevée;
Entraîne un essoufflement qui gêne la conversation.
Ainsi, pour les adultes dont l’aptitude aérobique est moyenne, la marche d’un bon pas constitue généralement une activité d’intensité moyenne, tandis que le jogging et le tennis en simple sont des exemples d’activités élevée.
En revanche, pour ceux qui ont une moins bonne aptitude aérobique, la marche d’un pas normal représente une activité d’intensité moyenne et la marche d’un bon pas devient une activité d’intensité élevée.
Diabète de Type 2
Les nouvelles lignes
directrices de l’Association canadienne du diabète (2008) proposent un
dépistage de laboratoire tous les 3 ans chez les plus de 40 ans sans facteur de
risque, de même que chez les moins de 40 ans porteurs de facteurs de risque
cardiovasculaires. La glycémie se situe entre 6,1 et 6,9 mmol/L ou inférieure
s’il y a un doute de diabète ou d’intolérance au glucose.
Le diagnostic de diabète peut être posé si la glycémie à jeun est supérieure à 7,0 mmol/L ou si l’hyperglycémie provoquée est de plus de 11,1 mmol/L ou si toute glycémie supérieure à 11,1 mmol/L est accompagnée de symptômes de diabète (à confirmer par une seconde analyse).
La surveillance de l’hémoglobine glycosylée (inférieure à 7%) demeure importante.
L’évaluation des facteurs de risque est toutefois suggérée sur une base annuelle.
L’échelle de SCORE Canada permet d’évaluer le risque d’événements cardiovasculaire selon les taux de mortalité actuels au Canada.
La modification des habitudes de vie (exercice et alimentation) demeure l’approche de base, du moins pour les trois premiers mois suivant le diagnostic, avant de considérer la pharmacothérapie.
Il est possible de prévenir la progression de l’intolérance au glucose vers le diabète de l’ordre de 60% par des modifications d’habitudes de vie qui résultent en une diminution de 5% du poids ou par des agents pharmacologiques comme la metformine (30% de réduction), l’acarbose (30% de réduction) et la thiazolidinedione (60% de réduction).
Anévrysme de l’aorte abdominale
Cancer
Cancer colorectal
Le United States
Preventive Services Task Force (2008) a validé les recommandations de dépistage
suivantes (les recommandations canadienne datent de 2004) :
Patients de plus de 50 ans et de moins de 75 ans sans facteur de risque : recherche de sang occulte dans les selles aux deux ans ou la sigmoïdoscopie aux 5 ans (accompagné de recherche de sang occulte dans les selles aux 3 ans) ou colonoscopie aux 10 ans. Ces trois méthodes sont considérées égales en matière d’efficacité. Le DNA fécal, le lavement baryté et la colonographie tomographique ne sont pas recommandés de routine.
Patients entre 76 et 85 ans : pas de dépistage de routine.
Patients de plus de 85 ans : aucun dépistage.
Histoire familiale ou personnelle de cancer colorectal ou de polypes : sigmoïdoscopie aux 5 ans ou colonoscopie aux 10 ans. Il est souhaitable de débuter le dépistage 10 ans plus tôt chez les adultes avec antécédents personnels ou familiaux positifs.
Cancer du sein
Le programme
québécois de dépistage du cancer du sein recommande fortement l’examen clinique
et la mammographie de dépistage aux deux ans chez les femmes de 50 à 69 ans.
Pour les 40 à 49 ans, la mammographie est controversée mais chez les femmes à haut risque (une histoire familiale de quatre personnes et plus atteintes ou une histoire personnelle d’hyperplasie atypique, de carcinome lobulaire in situ ou de cancer du sein ou d’irrigation locale), l’examen pourrait être annuellement. L’enseignement de l’auto-examen des seins est conseillé. Pour les plus de 70 ans, la mammographie de dépistage peut être offerte sur prescription d’un médecin selon l’état de santé et l’espérance de vie.
Les données sont insuffisantes pour recommander l’examen clinique seul, l’auto-examen des seins, et la chimioprophylaxie au tamoxifène ou la raloxifène pour les femmes qui présentent un risque léger à moyen. La tamoxifène est recommandé pour les femmes à risque élevé.
Cancer du col utérin
Le GECSSP recommande le
dépistage après 18 ans. L’Institut national de santé publique du Québec (2009)
recommandera probablement un dépistage par frottis de papanicolaou (PAP test)
tous les deux ans après 21 ans chez les femmes non hystérectomisées, suite à la
vaccination en vigueur depuis septembre 2008 et en raison de la rareté des cas
avant cet âge.
De nouvelles recommandations pour les femmes vaccinées sont à venir.
Cancer du poumon et mpoc
Outre l’arrêt du
tabac et un environnement sans fumée,
Au niveau du cancer du poumon, l’American College of Chect Physicians (2007) ne recommande aucune méthode plus qu’une autre pour dépister le cancer du poumon; ni la radiographie, ni la cytologie des expectorations ni la tomographie n’exercent d’influence positive sur la réduction de mortalité.
Cancer de la peau
Le US Preventive
Services Task Force (2009) considère les données insuffisantes (I) pour
recommander le dépistage du cancer de la peau en première ligne, de même que
pour recommander l’auto-examen de la peau par la population général.
Il faut toutefois utiliser son jugement clinique en présence
d’une lésion de plus de
Cancer de la prostate
Le dépistage de ce
cancer repose sur l’emploi combiné du toucher rectal et du dosage de l’antigène
prostatique spécifique (APS) chez les hommes de 50 à 75 ans.
L’Association canadienne d’urologie (2008) accorde une valeur à l’APS et au toucher rectal combiné pour les hommes de 50 à 69 ans jouissant d’une espérance de vie supérieure à 10 ans et qui présentent des préoccupations ou des craintes relatives au cancer de la prostate, après counselling sur les avantages et les inconvénients. La même recommandation est faite pour les plus de 40 ans ayant un parent du premier degré atteint de la maladie ou qui sont d’origine afro-américaine. L’American Urological Association (2008) considère les données comme insuffisantes pour recommander le toucher rectal et le dosage de l’APS de routine. L’European Association of Urology (2008) va dans le même sens, mais accorde plus de valeur au toucher rectal associé au dosage de l’APS conjointement.
Maladies
infectieuses
Au Québec, ce sont
les recommandations du Comité de l’immunisation du Québec (CIQ) qui prévalent
sur les recommandations canadiennes et les monographies. Elles sont rassemblées
dans le Protocole d’immunisation du Québec (PIQ).
Un adulte jamais vacciné doit recevoir une série primaire complète. Tous les vaccins recommandés au calendrier régulier sont offerts gratuitement. La gratuité à d’autres vaccins est aussi offerte pour certains groupes d’âges et certaines conditions à risque.
Diphérie – Tétanos – Coqueluche (d2T5
– dCaT)
Un rappel doit être
fait tous les 10 ans après une série primaire complète. Les adultes déjà
vaccinés n’ayant jamais reçu de dose de vaccin acellulaire (Ca) contre la
coqueluche devraient recevoir une dose unique de dCaT à cause de l’augmentation
de son efficacité contre la coqueluche. Le d2T5 sera
utilisé lors des doses ultérieures.
Les adultes sans série primaire ont besoin de 3 doses à recevoir aux temps 0,2 mois et 14 mois. Utiliser le dCaT à la première dose et le d2T5 lors des doses subséquentes.
Les parents ou futures parents de nourrissons, le personnel et les stagiaires des écoles primaires et secondaires et des centres de la petite enfance, tout comme les travailleurs de la santé incluant les stagiaires peuvent recevoir un dCaT même si un vaccin avec composante tétanique a été reçu il y a moins de cinq ans.
Poliomyélite
La vaccination systématique des adultes demeurant au Canada n’est pas nécessaire. Une série vaccinale complète est cependant indiquée pour tous les voyageurs, les travailleurs de laboratoire pouvant manipuler des spécimens contenant du piliovirus et les travailleurs et stagiaires dans le domaine de la santé en contact avec les patients ou des spécimens biologiques.
Une dose unique de rappel est indiquée pour les adultes
vaccinés dans l’enfance s’ils prévoient se rendre à l’extérieur du Canada, des
États-Unis, de l’Europe de l’Ouest, de l’Australie, de
Rubéole
Administrer une dose
de vaccin RRO (rougeole - rubéole - oreillons) aux femmes en âge de procréer
mais non enceintes à moins de disposer d’une preuve d’immunité par vaccination
ou par test sérologique. Éviter la grossesse dans le mois qui suit la
vaccination.
Les travailleurs de la santé, hommes et femmes, doivent aussi être protégés pour éviter d’exposer des femmes enceintes au virus de la rubéole causant la rubéole congénitale. En l’absence d’une preuve d’immunité, administrer une dose de RRO.
Rougeole – Oreillons
Comme il y a encore
des cas de rougeole, une protection adéquate est nécessaire.
Si le patient et né avant 1970, il n’a pas besoin du vaccin RRO (rougeole - rubéole - oreillons). Si le patient est né entre 1970 et 1979, il doit avoir reçu une dose de vaccin (après l’âge de 1 an) sauf les groupes suivants qui doivent avoir reçu 2 doses de RRO (après l’âge de 1 an) :
Stagiaires ou travailleur de la santé;
Étudiants au cégep ou à l’université;
Voyageurs;
Recrues militaires.
Si le patient est né depuis 1980, il doit avoir reçu 2 doses de RRO (après l’âge de 1 an). Se référer au PIQ, chapitre Rougeole - Rubéole – Oreillons.
Le vaccin RRO est un vaccin vivant atténué. Une évaluation sur une base individuelle du bénéfice de cette vaccination est nécessaire chez les patients immunosupprimés dont la fonction immunologique est partiellement préservée. Lire les «précautions» inscrites au PIQ.
Varicelle
Le vaccin contre la
varicelle est indiqué et offert gratuitement aux adultes réceptifs tout comme
les autres vaccins du calendrier régulier lors de la vérification de leur
statut vaccinal.
Il faut d’abord déterminer le statut immunitaire contre la varicelle par l’anamnèse ou la sérologie. Si l’histoire est négative ou douteuse, il est préférable de faire une sérologie avant d’administrer le vaccin. On doit administrer deux doses à au moins 4 semaines d’intervalle à partir de l’âge de 13 ans (une seule dose si moins de 13 ans).
Porter une attention particulière aux individus ou groupes de personnes suivantes qui sont à risque de développer des complications à la varicelle, de la contracter ou de la transmettre à des personnes vulnérables :
Personnes vivant avec des personnes immunosupprimées;
Personnes en attente d’un traitement immunosupprimant;
Travailleurs de la santé et stagiaires;
Travailleurs et stagiaires en milieu scolaire;
Adolescents et adultes, surtout les femmes en âge de procréer;
Personnes atteintes de fibrose kystique du pancréas ou de syndrome néphrotique, ou sous hymodialyse ou dialyse péritonéale sans traitement immunosuppresseur;
Enfants et adolescents sous traitement prolongé aux salicylates.
Certaines personnes immunosupprimées pourraient bénéficier de cette vaccination après évaluation approfondie (PIQ).
Hépatites A et B
Vacciner les
personnes à haut risque et celles qui désirent réduire leur risque.
Il existe de nombreux groupes à risque qui devraient être vaccinés contre les hépatites A ou B ou les deux. Quelques-uns de ces groupes ou conditions sont :
Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes;
Porteur du virus de l’hépatite C (VHC);
Utilisateurs de drogues;
Hémophiles et personnes recevant régulièrement des produits sanguins (VHB);
Personne atteintes de maladies hépatique chronique (cirrhose, porteur du VHB);
Nourrissons et enfants de communautés qui connaissent une forte endémicité d’hépatites A ou B ou des éclosions à répétition (VHA);
Contacts domiciliaires d’un enfant à adopter (ou adopté depuis moins de 3 mois) et venant d’un pays endémique pour les hépatites A ou B;
Itinérants de 25 ans ou moins;
Détenus et ex-détenus;
Certains travailleurs et stagiaires;
Voyageurs (vaccins non gratuits), etc.
Pneumocoque
On donne une dose du vaccin polysaccharidique 23-valent aux personnes
de 65 ans ou plus.
Doivent également être vaccinées les personnes de plus de 2 ans, donc aussi les adultes, atteintes des affections suivantes :
Anémie falciforme;
Asplénie;
Dysfonction splénique;
Implant cochléaire;
Maladie respiratoire chronique (sauf l’asthme);
Maladie cardiaque;
Cirrhose;
Alcoolisme;
Néphropathie chronique;
Syndrome néphrotique;
Diabète;
Fuite chronique de LCR;
Infection par le VIH;
Affections associées à une immunodéficience (maladie de Hodgkin);
Lymphome;
Myélome multiple;
Immunosuppression induite en vue d’une transplantation d’organe;
Les porteurs d’erreur innée du métabolisme.
Certaines de ces personnes devraient également être vaccinées contre le méningocoque et contre les infections invasives à Haemophilus influenzae (Hib), de même que contre l’influenzea selon la saison. La revaccination, 5 ans après la première vaccination, est recommandée pour les personnes immunosupprimées ou aspléniques, mais pas pour toutes la population adulte parce que le pouvoir immunogène de ce vaccin diminuerait avec le nombre de doses.
Méningocoque
Vacciner les adultes à risque accru d’infection invasive à méningocoque
avec le vaccin conjugué quadrivalent qui protège contre les sérogroupes A, C, Y
et W135 :
Asplénie anatomique ou fonctionnelle (exemple : anémie falciforme);
Déficience en complément, en properdine ou en facteur D;
Déficience congénitale ou anticorps;
Travail en laboratoire avec manipulation régulière de cultures positives de N. meningitidis;
Population avec risque d’endémie ou d’épidémie à méningocoque (le vaccin monovalent est utilisé si le sérogroupe C est seul impliqué);
Séjour en Arabie Saoudite durant la période du hadj (certificat de vaccination obligatoire);
Contact étroit avec un cas d’infection invasive à méningocoque (selon le sérogroupe);
Les conditions qui relèvent d’un voyage à venir ne sont pas couverts par les programmes de gratuité.
Les personnes avec asplénie ou déficience en complément, en properdine ou en facteur D, ou avec déficience congénitale en anticorps doivent aussi être vaccinées contre le pneumocoque et contre les infections invasives à Haemophilus influenzae (Hib), de même que contre l’influenza selon la saison. Des rappels de ces vaccins peuvent être nécessaires. Ces dernières personnes et certains voyageurs, tous avec risque accru d’infection et antérieurement vaccinées avec un vaccin polysaccharidique, devraient être revaccinées avec le vaccin conjugué quadrivalent. Chez les adultes, un intervalle de 5 ans doit être respecté entre les 2 vaccins.
Influenza
Vacciner annuellement les personnes suivantes :
Les personnes âgées de 60 ans ou plus;
Les adultes et les enfants de plus de six mois atteints de troubles cardiaques ou d’affections pulmonaires chroniques (y compris la dysplasie bronchopulmonaire, la fibrose kystique et l’asthme) suffisamment graves pour nécessiter un suivi régulier et des soins hospitaliers;
Les adultes et les enfants de plus de six mois atteints de maladies chroniques (ex. : diabète, maladies métaboliques, cancer, immunodéficience, immunosuppression, néphropathie, anémie, hémoglobinopathie, infection par le VIH, troubles neurologiques avec incidence respiratoire) et les personnes avec troubles cognitifs ou mobilité réduite;
Les résidents de tout âge des centres d’accueil ou des établissements de soin prolongés;
Les travailleurs de la santé et les autres personnes en contact étroit avec des individus appartenant à des groupes décrits comme à risque élevé pour l’influenza;
Les personnes (y compris les enfants) vivant sous le même toit qu’une personne atteinte de maladie chronique;
Les personnes qui habitent ou qui ont de nombreux contacts avec des personnes à risque ou avec des enfants âgés de 0 à 23 mois, ou qui en prennent soin;
Les femmes enceintes présentant une des conditions susmentionnées;
Les personnes ayant un risque élevé des complications de l’influenza qui voyagent dans les régions où le virus est probablement présent.
Rappeler aux parents qui vous consultent que tous les enfants âgées de 6 mois à 23 mois devraient également être vaccinés conte l’influenza : deux doses la première année, une dose les années suivantes et c’est gratuit.
Virus du papillome humain (VPH)
La vaccination contre
le VPH et indiquée actuellement pour les filles et les femmes âgées de 9 à 26
ans qu’elles aient ou non déjà eu des infections par ce virus.
Elle protège contre 4 types du VPH. Depuis septembre 2008, un programme gratuit de vaccination est réalisé en milieu scolaire pour les filles de 4e année du primaire et de 3e année du secondaire, et en milieu hors scolaire pour les filles de 9 à 17 ans à risque d’être exposées au VPH.
La vaccination n’est
cependant pas gratuite pour les femmes de 18 ans et plus.
Les femmes vaccinées doivent continuer à suivre les recommandations relativement au dépistage du cancer du col. Vacciner même si les activités sexuelles ont déjà débuté ou même si la femme a déjà fait une infection à VPH puisque l’immunité acquise est spécifique au type.
Tuberculose (TB)
Test cutané tuberculinique (TCT) pour déceler une infection antérieure
ou récente à Mycobactérium tuberculosis
pour les groupes à haut risque (épreuve en une étape) :
Personnes en contact étroit avec un cas de tuberculose contagieuse;
Personnes à risque élevé d’infection (ex. : immigrants provenant de régions où la tuberculose et endémique et arrivés au Canada depuis moins de deux ans);
Personnes en déficit immunitaire (VIH, diabète, insuffisance rénale, silicose, stéroïdes ou immunosuppresseurs);
Signes radiographiques de TB pulmonaire inactive sans antécédents de traitement.
Test cutané tuberculinique (TCT) par épreuve en deux étapes (valeur de
base) :
Stagiaires et travailleurs de la santé;
Employés, stagiaires et bénévoles réguliers des refuges ou établissements avec services aux personnes itinérantes;
Voyageurs vivant de longues périodes avec les populations locales où la tuberculose est endémique.
Zona
L’immunisation contre
le virus Varicella-Zoster et indiquée pour les personnes âgées de 60 ans ou
plus dans le but de protéger les personnes les plus susceptibles de développer
un zona.
Le vaccin à virus vivant atténué actuellement homologué sera bientôt disponible.
Infections transmissibles sexuellement
ou par le sang (ITSS)
Selon le Guide Québécois de dépistage des infections transmissibles sexuellement ou par le sang, on se doit d’évaluer les facteurs de risques associés aux infections transmissibles sexuellement ou par le sang (ITSS) puis en fonction de ceux-ci, offrir un counselling visant l’adoption et le maintien de comportements sécuritaires, et assurer les dépistages appropriés.
Il est suggéré de rechercher les ITSS suivantes selon les divers facteurs de risque identifiés. Les tests pourraient être répétés tous les 3 à 6 mois selon le niveau d’exposition.
Traumatismes et
déficits sensoriels
Chutes chez les aînés vivant à domicile
Évaluation du risque
de chute
S’inspirant des recommandations de l’American Geriatrics
Society (AGS), le ministère de
Selon l’AGS (2001), le MSSS (2004) et le NICE (2004), en cas de consultation à la suite d’une chute, d’antécédents de chutes multiples ou de problèmes d’équilibre ou de mobilité, le clinicien devrait procéder à une évaluation multifactorielle du risque de chute et de fracture suivie d’interventions précises, selon les facteurs déterminés (catégorie «B», selon le NICE). L’évaluation devrait porter sur : la médication, les risques d’ostéoporose (voir section sur l’ostéoporose); le dépistage de conditions chroniques ou aiguës; la vue; l’équilibre, la démarche, la force; les fonctions neurologiques et les fonctions cognitives; les nerfs périphériques et la proprioception des membres inférieurs; les réflexes et les fonctions cérébelleuses; la condition cardiovasculaire.
Sécurité routière
Counselling sur le
port de la ceinture de sécurité
La législation, accompagnée d’interventions dans la communauté, a largement contribué à l’augmentation du port de la ceinture de sécurité en voiture. Depuis 2007, l’United States preventive services task force (USPSTF) juge que les preuves sont insuffisantes pour reconnaître un bénéfice additionnel du counselling individuel aux adultes, en contexte de soins primaires, en vue d’encourager l’usage de la ceinture de sécurité.
Audition et vision
Dépistage de la
surdité
Les recommandations du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs et de l’USPSTF n’ont pas changé depuis 1994 et 1996 respectivement et ne sont donc pas à jour. L’USPSTF s’affaire actuellement à l’actualisation de cette recommandation. Le dépistage est recommandé pour la population de plus de 65 ans (catégorie «B»), soit par un test d’audioscopie, une question sur l’état de l’audition ou un test de voix chuchotée alors que l’examinateur est hors champ visuel du patient. Une méta-analyse publiée dans le JAMA en 2006 suggère que les cliniciens devraient d’abord s’enquérir de l’état de l’audition de leurs patients âgés. Les patients reconnaissant d’emblée un déficit auditif devraient être dirigés en audiométrie, alors que les autres devraient être dépistés au moyen d’un test de voix chuchotée ou d’un audioscope, un échec à l’un de ces tests indiquant la nécessité d’approfondir l’évaluation au moyen de tests audiométriques (Bagai et al., 2006).
Évaluation de
l’acuité visuelle
Le GECSSP recommande aux cliniciens d’évaluer l’acuité
visuelle de leurs patients âgés par un test de Snellen lors de l’examen
périodique.
Dépistage du glaucome
Le diagnostique du glaucome à angle ouvert ne se fait pas sur la base d’un seul test mais bien par l’observation de changements dégénératifs du disque optique et de déficits des champs visuels. L’utilisation du tonomètre, en vue de détecter une augmentation de la pression intraoculaire, est donc peu utile dans le dépistage du glaucome. Le USPSTF considère depuis 2005 que les preuves sont insuffisantes pour recommander ou non le dépistage systématique du glaucome chez l’adulte.
Ostéoporose
Évaluation du risque
et dépistage de l’ostéoporose
Selon
Facteurs de risque majeurs :
Âge > 65 ans;
Fracture vertébrale par écrasement (rechercher
par une radiographie si perte staturale de >
Fracture de fragilité après l’âge de 40 ans;
Antécédents familiaux de fractures ostéoporotiques (surtout fracture maternelle à la hanche);
Thérapie systémique aux glucocorticoïdes pour plus de 3 mois;
Autres : syndrome de malabsorption; hyperparathyroïdie primaire; tendance aux chutes; ostéopénie apparente sur un cliché radiographique; hypogonadisme; ménopause précoce (<45 ans).
Facteurs de risques
mineurs :
Arthrite rhumatoïde; antécédents
d’hyperthyroïdie clinique; thérapie chronique aux anticonvulsivants ou a
l’héparine; faible apport alimentaire en calcium; tabagisme; consommation
excessive d’alcool (3 verres et plus par jour) ou de caféine; poids corporel
<
En revanche, le GECSSP (2004) recommande plutôt le dépistage par DMO chez les femmes ménopausées en présence d’au moins un des facteurs suivants :
a) âge = 65 ans;
b) poids <
c) antécédents de fractures de fragilité;
d) résultat IFRO = 9;
e) résultat SCORE = 6
Prévention primaire
de l’ostéoporose
Le Guide alimentaire canadien (2007) recommande aux femmes ménopausées qui n’ont pas d’ostéoporose documentée un apport adéquat de calcium (1000-1500 mg/j) et de vitamine D (400-800 UI/j) pour prévenir les fractures ostéoporotiques. La société canadienne d’ostéoporose (SCO) recommande, quant à elle, 1500 mg/j de calcium et 800 IU/j de vitamine D aux femmes et aux hommes de plus de 50 ans. Enfin, selon le nouveau guide alimentaire canadien (Santé Canada, 2007), toute personne de plus de 50 ans devrait prendre chaque jour un supplément de 400 IU de vitamine D3 en plus des 3 portions de produits laitiers et substituts recommandées, alors que les personnes de 19-50 ans n’ont besoin que de 2 portions laitières par jour et aucun supplément. Rappelons qu’un yogourt, un verre de lait, de boisson de soya ou de jus d’orange enrichis équivalent chacun à 300 mg de calcium.
Le SCO (2002) suggère d’encourager toute personne à pratiquer une activité physique, en particulier des exercices contre gravité (marche, danse, sport de raquette, etc.), avec impact ou comprenant l’utilisation de poids.
Problème
psychosociaux
Abus d’alcool et de substances
Dépistage de l’abus
d’alcool
Les recommandations quant à la prévention de l’abus d’alcool en contexte de soins primaires sont les mêmes qu’en 2004. Le USPSTF, en 2008, recommande l’identification de l’abus d’alcool et le counselling à cet égard dans la population adulte, incluant les femmes enceintes. En revanche, le USPSTF mentionne qu’il n’y a pas assez de preuves pour ou contre le dépistage/counselling chez les adolescents. Par ailleurs, la société américaine de gériatrie a recommandé en 2003 le dépistage de la consommation d’alcool chez les plus de 65 ans en raison de la diminution de tolérance, de la diminution du volume de distribution et de l’augmentation des interactions médicamenteuses (la consommation de médicaments étant plus élevée).
Les outils utilisés pour l’identification sont :
Les quatre questions du questionnaire «CAGE» touchant le besoin de réduire la consommation, la présence de culpabilité, la réception de critiques à ce sujet, la prise d’un verre le matin (pour «démarrer»). L’acronyme de «CAGE» correspond aux questions-clefs en anglais : Cut down / Annoyed / Guilty / Eye-opener (Ewing, 1984).
Le questionnaire AUDIT basé sur un système de pointage. Ce questionnaire reprend les mêmes points que le CAGE et, en plus, il quantifie la consommation ainsi que certaines conséquences (Saunders et al., 1993).
Une réponse au questionnaire clinique de l’équivalence par semaine de plus de 14 consommations chez l’homme ou de plus de 9 chez la femme.
Dépistage de l’abus
de substances
Le USPSTF a conclu en 2008 que les preuves scientifiques actuelles sont insuffisantes pour recommander ou non le dépistage systématique d’abus de substances illicites, chez l’adolescent, l’adulte ou la femme enceinte.
Déficit cognitif
Prévention primaire
du déficit cognitif
Selon les experts réunis lors de la 3e conférence canadienne de consensus sur le diagnostic et le traitement de la démence (CCCDTD) de 2006, de bonnes preuves scientifiques supportent l’efficacité du traitement de l’hypertension systolique (> 160 mmHg) chez les personnes âgées pour la réduction de l’incidence de la démence. En revanche, les preuves sont insuffisantes pour supporter l’efficacité d’autres traitements, notamment la prescription d’anti-inflammatoires ou de vitamines C et E, d’omega 3, en tant qu’agents de prévention primaire de la démence. L’emploi de la vitamine E à haute dose (=400 unités DIE), d’œstrogènes ou d’œstroprogestatifs dans le seul but de réduire le risque de démence est même déconseillé.
Diagnostic et prise
en charge d’un déficit cognitif
Selon le CCCDTD, les médecins devraient savoir que la démence est précédée d’un prodrome identifiable nommé déficit cognitif léger (DCL). Les experts s’entendent à l’effet que certains tests cognitifs rapides, tels que le Montreal Cognitive Assessment (MoCA) (www.mocatest.org) ou le DemTect, sont plus sensibles que le Mini-Mental State Examination (MMSE) ou le Test de Folstein (Folstein, 1975) pour déceler un DCL. Leur utilisation et donc recommandée lorsque le MMSE se situe dans la normale (entre 24-30 ans) et qu’un doute persiste quant à la capacité cognitive d’un patient. Les experts du CCCDTD recommandent une évaluation neuropsychologique approfondie pour aider à confirmer le diagnostique de DCL. Puisqu’il est bien établi que la présence d‘un DCL augmente considérablement les risques de démence et de moralité, les médecins devraient 1) suivre de plus près les personnes qui en sont affectées et 2) dépister et traiter les facteurs de risque vasculaires et les autres affections influençant l’apparition de la démence. En plus des examens de laboratoires de routine qui peuvent servir à éliminer une encéphalopathie métabolique chronique (FSC, TSH, électrolytes et calcium sérique, glycémie à jeun), le dosage de la cobalamine (vitamine B12) sérique et l’administration de suppléments oraux ou parentéraux en cas de faible concentration est recommandée chez toute personne âgée chez qui on soupçonne la présence d’un DCL ou de démence. Le niveau de preuve est toutefois insuffisant pour recommander le dosage de la concentration d’homocystéine sérique et le traitement de l’hyperhomocystéinémie dans de pareilles circonstances. Il n’y a pas assez de preuves pour recommander des interventions cognitives structurées ou l’usage d’inhibiteur de la cholinestérase pour prévenir l’évolution du DCL vers la démence, outre la pratique d’activités physiques et intellectuelles dans un contexte de vie saine. Par ailleurs, les données actuelles plaident plutôt en défaveur de l’emploi d’anti-inflammatoires, d’œstrogènes, de ginkgo biloba ou de vitamine E en présence de DCL.
Dépistage du déficit
cognitif
Les dernières recommandations du USPSTF, qui n’ont pas été modifiées depuis 2004, se résument en une insuffisance de preuves scientifiques en faveur ou en défaveur du dépistage clinique routinier de la démence chez les personnes âgées. En revanche, les experts américains admettent la nécessité d’évaluer cliniquement la fonction cognitive dès lors qu’un déficit cognitif est noté par un proche, un intervenant, un aidant naturel ou par le patient lui-même. Selon de plus récent CCCDTD (2006), le dépistage génétique du génotype de l’apolipoprotéine E dans la population générale est déconseillé en raison de faibles sensibilité et spécificité. Le dépistage génétique prédictif, accompagné d’un counselling adéquat, peut être offert aux sujets lorsqu’une prédisposition familiale a été découverte, telle qu’un parent de premier degré atteint de la maladie ET présente la mutation.
Violence familiale
Dépistage de la
violence conjugale
Selon l’Avis scientifique sur les mesures efficaces en
promotion de la santé mentale et en prévention des troubles mentaux de
l’Institut national de santé publique (INSPQ, 2008), le Groupe d’étude canadien
sur les soins de santé préventifs (2003) et le USPSTF (2008), les preuves sont
insuffisantes pour procéder à un dépistage systématique de la violence
conjugale auprès des femmes dans un contexte de soins primaires, principalement
en raison de l’absence d’études démontrant les effets de ce dépistage sur la
récidive de la violence. En revanche,
Trois questions simples et directes peuvent être posées :
1. Un partenaire vous a-t-il déjà blessée, poussée ou maltraitée?
2. Vous arrive-t-il de ne pas vous sentir en sécurité ou d’avoir peur de votre partenaire?
3. Votre partenaire vous traite-t-il de tous les noms ou essaie-t-il de dicter vos moindres gestes?
D’après les experts de l’INSPQ (2008) et du CTFPHC (2003), les données sont insuffisantes pour recommander aux médecins de référer systématiquement les femmes violentées vers une intervention particulière, tel qu’un councelling en contexte de soins primaires ou une thérapie individuelle ou un refuge, dans le seul but de prévenir une récidive. De telles interventions peuvent être néanmoins appropriées pour d’autres motifs.
Dépistage de mauvais
traitements chez les personnes âgées
La recommandation de l’USPSTF en 2008, inchangée depuis 2004, se résume en l’insuffisance de données probantes en faveur ou contre le dépistage systématique des mauvais traitements physiques ou psychologiques infligés aux personnes âgées par un proche parent ou un soignant.
Dépression et suicide
Prévention de la
dépression
Selon l’Avis en santé mentale de l’INSPQ (2008), les preuves de l’efficacité de l’activité physique auprès de 1) la population générale et 2) la population pré-clinique (présentant des symptômes avant-coureurs de troubles mentaux) dans une perspective de promotion de la santé mentale et de prévention des troubles mentaux sont contradictoires et insuffisantes respectivement.
Dépistage de la
dépression
Le dernier Avis scientifique en santé mentale de l’INSPQ (2008) indique que les données probantes sont contradictoires quant à l’efficacité des mesures de dépistage systématique chez les adultes issus de la population générale. Toutefois, l’INSPQ reconnaît, tout comme le CTFPHC (2005) et le USPSTF (2008), le bénéfice potentiel du dépistage en contexte de soins primaires lorsque celui-ci est accompagné au besoin d’une prise en charge adéquate, c’est-à-dire un traitement et un suivi appropriés. Cette recommandation et d’ailleurs supportée par une méta-analyse d’études randomisées contrôlées, récemment publiée dans le CMAJ, dont les résultats suggèrent que les outils de dépistage de la dépression utilisés seuls, sans changement organisationnel de l’environnement clinique, ont peu ou pas d’impact sur la détection et la prise en charge de la dépression par les cliniciens dans un contexte de première ligne (DPhil et al., 2008; Stewart et al., 2008).
Dépistage du suicide
Selon les recommandations du USPSTF (2008), inchangées depuis 2004, les preuves sont insuffisantes pour recommander ou non le dépistage systématique du risque suicidaire dans la population générale. Le dernier Avis scientifique de l’INSPQ (2008) ne recommande pas le dépistage du risque suicidaire dans la population en général.
Cependant, le dépistage de la dépression fait l’objet d’une recommandation dans un contexte de soins primaires dans les milieux cliniques où se trouvent des programmes intégrés de suivi aux patients et d’accès à la prise en charge de cas ou de lieux spécialisés en soins de santé mentale; ou s’il y a présence d’idéation suicidaire; ou si le patient présente une des conditions suivantes : histoire de maladie psychiatrique, d’abus de substance, de maladie chronique terminale, s’il y a présence d’histoire familiale de suicide, s’il s’agit d’un immigrant ou d’un jeune homme autochtone.
Santé buccodentaire
Brossage des dents
Comme le brossage des
dents est essentiel pour l’auto-application du dentifrice fluoré, le brossage
quotidien des dents avec du dentifrice fluoré doit être recommandé à tous les
patients (GECSSP).
Un brossage quotidien efficace des dents, même sans dentifrice fluoré, permet d’éliminer la plaque bactérienne située à la surface des dents. (Il est bon de s’assurer de la connaissance de la technique appropriée de brossage auprès du patient). La présence de plaque dentaire à la surface d’une dent constitue une condition nécessaire à l’apparition d’une carie dentaire. Il est prouvé que l’utilisation quotidienne d’un dentifrice fluoré entraîne une diminution de la carie dentaire.
La propension à faire du tartre varie beaucoup chez l’être humain. Il et prouvé que le dentifrice antitartre aide à réduire le tartre situé au-dessus des gencives chez les patients qui ont tendance à en faire. L’utilisation quotidienne d’un dentifrice antitartre devrait donc être recommandée à la suite d’une confirmation de la propension à faire du tartre.
Utilisation de la soie dentaire
Il est prouvé que l’utilisation
quotidienne de la soie dentaire est efficace pour prévenir la gingivite
(GECSSP), hormis chez les enfants, compte tenu du fait qu’elle contribue à
déloger la plaque dentaire située entre les dents.
Bien qu’il n’existe aucune preuve scientifique (GECSSP) suffisante justifiant qu’un médecin interroge son patient quant à la présence de sang lors du brossage des dents ou lors de l’utilisation de la soie dentaire, le saignement des gencives lors de l’exécution de ces deux mesures préventives peut indiquer la présence d’une maladie parodontale.
Abandon du tabac
Il existe suffisamment de preuves scientifiques pour considérer le tabagisme comme un facteur de risque indépendant des maladies parodontales et comme un facteur de risque majeur des tumeurs malignes de la cavité buccale. Le counselling anti-tabagique doit être appliqué à tous les patients fumeurs (GECSSP).
Détartrage
En présence de
tartre, on doit recommander une consultation dentaire.
Le tartre constitue un facteur étiologique des parodontites. Il doit donc être enlevé au moyen d’un détartrage effectué par un professionnel de la santé dentaire (dentiste ou hygiéniste dentaire).
Il est prouvé que le dentifrice antitartre aide à réduire le tartre situé au-dessus des gencives chez les patients qui ont tendance à en faire.
Commentaire : Une visite régulière annuelle est suggérée avec le dentiste et l’hygiéniste dentaire. Ceux avec des prothèses doivent rencontrer l’orthésiste à chaque 5ans.
Utilisation d’un gel ou d’un rince-bouche
L’utilisation d’un
apport en fluorures autre que par le brossage des dents à l’aide d’un
dentifrice fluoré peut être souhaitable dans certaines situations cliniques, à
la suite de l’ordonnance d’un dentiste. Un patient qui a développé au moins une
nouvelle lésion carieuse au cours de la dernière année devient un candidat
potentiel susceptible d’en bénéficier (GECSSP).
L’utilisation d’un rince-bouche à la chlorhexidine aide à prévenir la gingivite. Cet antiseptique constitue un antimicrobien efficace pour réduire le taux de plaque située au-dessus de la gencive et peut également se révéler utile pour prévenir la carie dentaire. On devrait recommander l’utilisation d’un rince-bouche à 0,12% de chlorhexidine, deux fois par jour, aux patients qui ont de la difficulté à se brosser les dents (ex. : handicapés, cancéreux, etc.) (GECSSP).